介護保険事業所の申請等に係る様式（地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援）
2026年2月4日
このページは、事業者が各申請・届出を行う際に用いる様式を掲載しています。
様式【地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援】
◆新規・更新申請に必要な添付書類は、次のチェックリストでご確認ください。
添付書類チェックリスト(229KB) （対象サービス種類のシートをご使用ください）
◆変更届に必要な添付書類は、次のチェックリストでご確認ください。
（１）共通様式
| 名 称 | 様 式 |
| 指定申請書 | 別紙様式第二号（一）(29KB) |
| 指定更新申請書 | 別紙様式第二号（二）(27KB) |
| 廃止・休止届出書 | 別紙様式第二号（三）(22KB) |
| 変更届出書 | 別紙様式第二号（四）(22KB) |
| 再開届出書 | 別紙様式第二（五）(18KB) |
| 指定辞退届出書 | 別紙様式第二（六）(20KB) |
| 管理者経歴書 | 標準様式2(15KB) |
| 平面図 | 標準様式3(11KB) |
| 設備・備品等一覧表 | 標準様式4(11KB) |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずるべき措置の概要 | 標準様式5(10KB) |
| 誓約書 | 標準様式6(18KB) |
| 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 | 標準様式7(9KB) |
（２）サービス別様式
◆地域密着型共同生活介護
| 名称 | 様式 |
| 付表 | 付表第二号（七）(26KB) |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式1(211KB) |
| 介護給付費算定に係る体制等に係る届出書 | 別紙3-2、別紙1-3(737KB) |
◆地域密着型通所介護
| 名称 | 様式 |
| 付表 | 付表第二号（三）(42KB) |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式１(298KB) |
| 介護給付費算定に係る体制等に係る届出書 | 別紙3‐2、別紙1‐3(743KB) |
◆小規模多機能型居宅介護
| 名称 | 様式 |
| 付表 | 付表第二号（六）(35KB) |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式1(211KB) |
| 介護給付費算定に係る体制等に係る届出書 | 別紙3-2、別紙1-3(737KB) |
◆居宅介護支援
| 名称 | 様式 |
| 付表 | 付表第二号（十一）(17KB) |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式1(103KB) |
| 介護給付費算定に係る体制等に係る届出書 | 別紙3-2、別紙1-1(679KB) |
◆介護予防支援
| 名称 | 様式 |
| 付表 | 付表第二号（十二）(17KB) |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式1(103KB) |
| 介護給付費算定に係る体制等に係る届出書 | 別紙3-2、別紙1-2(668KB) |
電子申請について
令和８年４月１日以降の申請は、原則『電子申請・届出システム』による提出となります。
詳しくは、以下の関連記事でご確認ください。