介護保険事業所の申請等に係る様式（地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援）
2026年5月1日
このページは、事業者が各申請・届出を行う際に用いる様式を掲載しています。
（電子申請・届出システムで提出の際は、作成した書類をPDFファイルデータにして添付してください。）
様式【地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援】
◆新規・更新申請に必要な添付書類は、次のチェックリストでご確認ください。
添付書類チェックリスト(229KB) （対象サービス種類のシートをご使用ください）
◆変更届に必要な添付書類は、次のチェックリストでご確認ください。
（１）共通様式
| 名 称 | 様 式 |
| 指定申請書 | 別紙様式第二号（一）(29KB) |
| 指定更新申請書 | 別紙様式第二号（二）(27KB) |
| 廃止・休止届出書 | 別紙様式第二号（三）(22KB) |
| 変更届出書 | 別紙様式第二号（四）(22KB) |
| 再開届出書 | 別紙様式第二（五）(18KB) |
| 指定辞退届出書 | 別紙様式第二（六）(20KB) |
| 管理者経歴書 | 標準様式2(15KB) |
| 平面図 | 標準様式3(11KB) |
| 設備・備品等一覧表 | 標準様式4(11KB) |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずるべき措置の概要 | 標準様式5(10KB) |
| 誓約書 | 標準様式6(18KB) |
| 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 | 標準様式7(9KB) |
（２）サービス別様式
◆地域密着型共同生活介護
| 名称 | 様式 |
| 付表 | 付表第二号（七）(26KB) |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式1(211KB) |
| 介護給付費算定に係る体制等に係る届出書 | 別紙3-2、別紙1-3(737KB) |
◆地域密着型通所介護
| 名称 | 様式 |
| 付表 | 付表第二号（三）(42KB) |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式１(298KB) |
| 介護給付費算定に係る体制等に係る届出書 | 別紙3‐2、別紙1‐3(743KB) |
◆小規模多機能型居宅介護
| 名称 | 様式 |
| 付表 | 付表第二号（六）(35KB) |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式1(211KB) |
| 介護給付費算定に係る体制等に係る届出書 | 別紙3-2、別紙1-3(737KB) |
◆居宅介護支援
| 名称 | 様式 |
| 付表 | 付表第二号（十一）(17KB) |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式1(103KB) |
| 介護給付費算定に係る体制等に係る届出書 | 別紙3-2、別紙1-1(679KB) |
◆介護予防支援
| 名称 | 様式 |
| 付表 | 付表第二号（十二）(17KB) |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式1(103KB) |
| 介護給付費算定に係る体制等に係る届出書 | 別紙3-2、別紙1-2(668KB) |
※令和８年６月以降算定分の介護給付費算定に係る体制等状況一覧表はこちらの様式を使用してください。
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（R8.6月以降算定分）.xlsx(150KB)
電子申請について
『電子申請・届出システム』で提出をお願いします。
提出する届出はスキャン等で作成したPDFファイルをシステム上で添付してください。
詳しくは、以下の関連記事でご確認ください。