介護保険事業所の申請等に係る様式（総合事業）
2026年1月28日
このページは、事業者が各申請・届出を行う際に用いる様式を掲載しています。
様式【総合事業】
◆新規・更新申請に必要な添付書類は、次のチェックリストでご確認ください。
添付書類チェックリスト(38KB)（対象サービス種類のシートをご使用ください）
◆変更届に必要な添付書類は、次のチェックリストでご確認ください。
（１）共通様式
| 名 称 | 様 式 |
| 指定申請書 | 別紙様式第三号（四）(32KB) |
| 指定更新申請書 | 別紙様式第三号（五）(27KB) |
| 廃止・休止届出書 | 別紙様式第三号（三）(21KB) |
| 変更届出書 | 別紙様式第三号（一）(20KB) |
| 再開届出書 | 別紙様式第三号（二）(18KB) |
| 平面図 | 標準様式2(11KB) |
| 設備・備品等一覧表 | 標準様式3(11KB) |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずるべき措置の概要 | 標準様式4(10KB) |
| 誓約書 | 標準様式5(11KB) |
（２）サービス別様式
◆訪問型サービス
| 名 称 | 様 式 |
| 付表 | 付表第三号（一）(26KB) |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式1(107KB) |
| 介護給付費算定に係る体制等に係る届出書 | 別紙50、別紙1-4(658KB) |
◆通所型サービス
| 名 称 | 様 式 |
| 付表 | 付表第三号（二）(46KB) |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式1(299KB) |
| 介護給付費算定に係る体制等に係る届出書 | 別紙50、別紙1-4(682KB) |
（３）その他届出様式
介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書.xls(27KB)
電子申請について
令和８年４月１日以降の申請は、原則『電子申請・届出システム』による提出となります。
詳しくは、以下の関連記事でご確認ください。