介護保険事業所の申請等に係る様式（総合事業）

このページは、事業者が各申請・届出を行う際に用いる様式を掲載しています。

（電子申請・届出システムで提出の際は、作成した書類をPDFファイルデータにして添付してください。）

様式【総合事業】

◆新規・更新申請に必要な添付書類は、次のチェックリストでご確認ください。

　添付書類チェックリスト(38KB)（対象サービス種類のシートをご使用ください）

◆変更届に必要な添付書類は、次のチェックリストでご確認ください。

　添付書類チェックリスト(11KB)

（１）共通様式

名　　　称	様　　　式
指定申請書	別紙様式第三号（四）(32KB)
指定更新申請書	別紙様式第三号（五）(27KB)
廃止・休止届出書	別紙様式第三号（三）(21KB)
変更届出書	別紙様式第三号（一）(20KB)
再開届出書	別紙様式第三号（二）(18KB)
平面図	標準様式2(11KB)
設備・備品等一覧表	標準様式3(11KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずるべき措置の概要	標準様式4(10KB)
誓約書	標準様式5(11KB)

 

（２）サービス別様式

◆訪問型サービス

名　　　称	様　　　式
付表	付表第三号（一）(26KB)
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	標準様式1(107KB)
介護給付費算定に係る体制等に係る届出書	別紙50、別紙1-4(658KB)

 

◆通所型サービス

名　　　称	様　　　式
付表	付表第三号（二）(46KB)
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	標準様式1(299KB)
介護給付費算定に係る体制等に係る届出書	別紙50、別紙1-4(663KB)

 

※令和８年６月以降算定分の介護給付費算定に係る体制等状況一覧表はこちらの様式を使用してください。

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（総合事業R8.6月以降算定分）.xlsx(23KB)

 

（３）その他届出様式

　介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書.xls(27KB)

電子申請について

『電子申請・届出システム』で提出をお願いします。

提出する届出はスキャン等で作成したPDFファイルをシステム上で添付してください。

詳しくは、以下の関連記事でご確認ください。