第三者行為(交通事故等)によって医療機関を受診する時は届出が必要です

2016年1月4日

 

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<第三者行為(交通事故等)>
交通事故のように傷病の原因となる相手がいる場合、保険給付は受けられますが、届出が必要です。
届出をすることで、後で保険者(国保)から相手方(加害者)に対して保険者が負担した医療費の請求を行います。
 
 
■第三者とは?
ここでいう第三者とは保険者と被保険者(被害者)以外の者で、加害者のことを指します。
飼い犬にかまれた場合、飼い主が加害者となります。


 

■届出をしないと…
届出をしないと、保険者はその医療費が第三者行為によるものだと分かりません。
(保険者でも疑わしい傷病名を探して聞き取り調査を行っていますが完全ではありません。)
届出をせず保険証を使うと、本来加害者が支払うべき医療費を国保が負担したままになり、加害者が補償を不当に免れてしまいます。
また、保険証を使いつつ加害者からも補償を受けると、二重の補償を受けたことになり不合理です。
届出には事故証明が必要になりますので、必ず警察にも届け出ましょう。

■示談は慎重に
示談をすると、被害者と加害者の間で補償について合意がなされたことになり、保険給付はできなくなります。
 
求償事務委託書類(説明入り).pdf(19MB)

 

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<給付制限>
他の公費により医療が受けられる場合や、国保制度で救済するのが不合理な場合は、保険給付が制限されることがあります。

給付制限には保険者の裁量の余地がない絶対的給付制限と、制限に裁量の余地が残されている相対的給付制限があります。

■ 絶対的給付制限

 ・少年院等に収容されたとき、刑事施設等に拘禁されたとき

 (施設で公費による医療を受けられるため)
 ・故意の犯罪行為により傷病にかかったとき(飲酒運転等)
 ・故意に傷病にかかったとき(自殺、自傷行為等)


■ 相対的給付制限
 ・けんか、泥酔、著しい不行跡により傷病にかかったとき
 ・正当な理由なしに医師の指示に従わないとき
 ・正当な理由なしに文書等の提出や強制診断の受診等を拒んだとき

 


 

お問い合わせ

すこやか健康課
保険係
電話:0858-52-1707
ファクシミリ:0858-49-0000