様式第2号(第5条関係)

琴浦町営バス定期券購入申込書

申込年月日	年　　　月　　　日	
乗車券の種類	　一般定期券　・　通学定期券（終日・午前・午後）

(新規　・　継続　・　その他)	
乗車区間	乗車停留所(　　　　　　　)～降車停留所(　　　　　　　)	
通用期間	1カ月　・　3カ月　・　6カ月	
使用開始日	年　　　月　　　日	
氏名(年齢)	(　　　歳)　　　	
住所(電話番号)	(電話　　　　　　　　　)　	
勤務先・学校名	　	
学校又は施設の証明欄	　上記のとおり通学していることを証明します。

年　　　月　　　日
　学校代表者職
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印	
(ご案内)
・通学定期券を購入するときは、上記の学校又は施設の証明欄に代表者の職印が必要です。
・ただし、学校又は施設が発行する通学(通所)証明書等を添付して申し込む場合は必要ありません。
・なお、継続して購入するときは申込書に旧券を添付してください。
・この場合、証明欄の記載は必要ありませんが、学生証等の身分証明書の提示は必要です。	
整理番号	　	※　太枠内に記入してください。	
金額